L’objectif affiché : « concilier la couverture des besoins essentiels avec l’accessibilité financière des soins ».
Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? Quels sont ses contours ? Pourquoi a-t-il atteint ses limites aujourd’hui ? Focus.
Le contrat responsable serait devenu « trop complexe et trop contraignant », selon Florence Lustman, présidente de France Assureurs. Face à ce constat, il est nécessaire d’en « faire évoluer les règles » afin de lui « redonner du sens pour en faire un outil utile, concourant à la pertinence des soins, au virage préventif et à la pérennité de notre système de santé ».
Une réforme qui doit être engagée par toutes les parties prenantes
Les fédérations appellent à mettre en œuvre une approche concertée du contrat responsable avec l’ensemble des parties prenantes, soit l’Assurance maladie obligatoire, les organismes de complémentaire santé, les professionnels de santé et les usagers.
Selon elles, il apparaît essentiel de s’interroger sur les objectifs du contrat responsable, ses moyens et, dans ce cadre, de redonner aux partenaires sociaux des marges de manœuvre de négociation sur les sujets de protection sociale complémentaire.
Eric Chenut, le président de la Mutualité Française, propose de « revenir aux fondements du contrat solidaire et responsable - une couverture mutualisée des aléas de santé et des besoins essentiels de tous dans un esprit de solidarité et de responsabilité individuelle et collective – et d’y adjoindre une gouvernance partagée, condition nécessaire pour garantir que les évolutions futures ne s’écartent plus de ces objectifs. »
Contrat responsable : éléments de rappel
Les contrats responsables et solidaires ont été instaurés par la
loi du 13 août 2004 dans l’objectif de réguler les dépenses de santé tout en favorisant l’accès aux soins. Ils représentent aujourd’hui l’immense majorité (98 %) des contrats de complémentaire santé individuels ou collectifs commercialisés.
La notion de contrat « responsable » s’applique aux contrats de complémentaire santé collectifs ou individuels et implique de :
La notion de contrat « responsable » s’applique aux contrats de complémentaire santé collectifs ou individuels et implique de :
Un contrat responsable est avant tout un contrat « solidaire », c’est-à-dire qu’il ne requiert aucun questionnaire médical et que les cotisations des garanties d’assurance maladie ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré.
En cas de non-respect du cahier des charges du contrat responsable, les complémentaires santé sont sanctionnées par une majoration de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) passant de 13,27 % à 20,27 %. En outre, le respect des critères responsables est l’une des conditions pour pouvoir bénéficier des exonérations fiscales liées aux contrats santé Madelin, ainsi que des exemptions de cotisations sociales sur les contributions patronales aux contrats complémentaires santé obligatoires d’entreprise.
Que prend en charge le contrat responsable ?
En matière de remboursements, le contrat santé responsable doit respecter un cahier des charges minimal très précis et notamment :
• Le ticket modérateur : c’est le reste à la charge du patient après remboursement de l’Assurance maladie sur les consultations médicales, les médicaments pris en charge à 65 %, ou encore, les actes de biologie médicale ;
• Le forfait journalier hospitalier : fixé à 20 €/jour, le forfait journalier hospitalier donne lieu à un remboursement intégral et illimité (hors forfait journalier facturé par les EHPAD, ou encore les Maisons d’accueil spécialisées (MAS) ;
• Les dépassements d’honoraires : le contrat santé responsable peut prévoir la prise en charge de certains ou de l’ensemble des dépassements d’honoraires. Cette prise en charge est plafonnée si le médecin n’adhère pas au dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM) ;
• Les paniers 100 % Santé : la réforme « 100 % Santé » impose aux contrats responsables de rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur les paniers 100 % Santé en optique, dentaire et audiologie :
>> Panier 100 % Santé optique : certaines lunettes (verres et montures) sont proposées par les opticiens en respectant un prix limite de vente. Les contrats santé responsables doivent rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur ce type de lunettes (dites de classe A).
Pour des équipements optiques (monture de lunettes + verre) hors panier santé 100 %, le remboursement est plafonné selon le degré de correction des verres, avec un sous plafond de 100 euros maximum pour la monture.
Le remboursement des lunettes est limité à un équipement tous les deux ans, sauf évolution de la vue ou cas des patients âgés de moins de 16 ans ;
>> Panier 100 % dentaire : le montant remboursé par le contrat responsable dépend de la localisation de la dent et du matériau utilisé. Selon les cas, il existe 3 paniers pour les prothèses dentaires : à tarif limité 100 % Santé (remboursement intégral du reste à charge sur les couronnes, bridges et dentiers), à tarif maîtrisé (reste à charge modéré sur les couronnes, bridges et dentiers aux tarifs plafonnés) et à tarif libre (reste à charge plus important),
>> Panier 100 % audioprothèses : les contrats santé responsables doivent rembourser l’intégralité du reste à charge des assurés sur des audioprothèses 100 % Santé (aides auditives de classe 1). Le plafond de remboursement des aides auditives de classe 2 (hors panier 100 % Santé) est plafonné à 1 700 € par oreille avec une périodicité de renouvellement fixée à 4 ans.
Les frais de santé non pris en charge par le contrat responsable
Le contrat de complémentaire santé responsable ne prend jamais en charge :
• La participation forfaitaire de 2 € sur les consultations médicales ;
• La franchise médicale de 1 € pour les médicaments et les actes paramédicaux et de 2 € pour le transport sanitaire ;
• Les dépassements d’honoraires en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.
Contrats santé collectifs : le panier de soins minimum
Les contrats santé collectifs doivent respecter les critères responsables, mais également le panier de soins minimum, à savoir :
• Proposer des forfaits minimums de remboursement des lunettes à tarifs libres, légèrement supérieurs aux forfaits planchers des contrats responsables ;
• Assurer une prise en charge à hauteur d’au moins 125 % de tous les soins dentaires prothétiques et des soins d’orthopédie dento-faciale, en-sus du panier 100 % Santé.
